Auch wenn die Fruchtbarkeit eingeschränkt ist, sind Empfängnis und Geburt in allen Stadien der chronischen Nierenerkrankung möglich. Während erfolgreiche geplante Schwangerschaften zunehmen, kann eine ungewollte Schwangerschaft lang anhaltende schädliche Auswirkungen haben, daher die Bedeutung der Empfängnisverhütung, ein Thema, das in der klinischen Praxis oft außer Acht gelassen wird. Die in dieser Stellungnahme zusammengefasste Evidenz stammt hauptsächlich aus der Gesamtpopulation oder anderen Patientenkategorien, da es an Richtlinien fehlt, die speziell auf CKD gerichtet sind. Östroprogestagene können bei nicht-proteinurischer CKD im Frühstadium, mit Ausnahme von SLE und immunologischen Erkrankungen, mit hohem Risiko für Thromboembolien und Bluthochdruck angewendet werden. Umgekehrt ist Gestagen allein im Allgemeinen sicher und seine Hauptnebenwirkung ist intramestruelle Schmierblutung. Nicht medikamentöse Intrauterinpessaren sind eine gute Alternative; ihre Anwendung muss bei Patienten mit hohem Risiko für Beckeninfektionen sorgfältig geprüft werden, auch wenn der Grad des Risikos umstritten bleibt. Barrieremethoden, die bei richtiger Anwendung relativ wirksam sind, haben nur wenige Risiken, und Kondome sind die einzigen Verhütungsmittel, die vor sexuell übertragbaren Krankheiten schützen. Die chirurgische Sterilisation wird auch wegen der Risiken, die eine Operation mit sich bringt, selten angewendet; es ist nicht definitiv kontraindiziert und kann in ausgewählten Fällen in Betracht gezogen werden. Eine Notfallkontrazeption mit hochdosierten Gestagenen oder Intrauterinpessaren ist nicht kontraindiziert, sollte aber nach Möglichkeit vermieden werden, auch wenn sie einem Schwangerschaftsabbruch bei weitem vorzuziehen ist. Der chirurgische Schwangerschaftsabbruch ist invasiv, aber die Erfahrung mit dem medizinischen Schwangerschaftsabbruch bei CKD ist noch begrenzt, insbesondere in den späten Stadien der Krankheit. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die personalisierte Verhütung machbar und sicher ist und allen CKD-Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht schwanger werden möchten, angeboten werden sollte.

Die chronische Nierenerkrankung (CKD) wird normalerweise als Ursache für eine verminderte Fruchtbarkeit angeführt, aber tatsächlich trifft diese vereinfachende Annahme wahrscheinlich nur auf die letzten Stadien der Krankheit oder auf einige immunologische Erkrankungen zu, zu denen systemischer Lupus erythematodes (SLE) gehören kann als Prototyp angesehen.

Fast paradoxerweise haben wir mehr Informationen über Fruchtbarkeits- und Schwangerschaftsraten in den späten Stadien der Nierenerkrankung, hauptsächlich weil CNE bekannt und anerkannt ist, als in den frühen Stadien von CNE, in denen eine beträchtliche Anzahl von Frauen, vielleicht sogar die Mehrheit, dies nicht tun erkennen, dass sie von CKD betroffen sind, oder meinen, dass dies für die Bestimmung des Schwangerschaftsausgangs nicht relevant ist .

Während sich mehrere neuere Studien mit Frauen mit CNE und ihrem oft noch zu oft frustrierten Geburtswunsch befassten, ist die Empfängnisverhütung kein Teil der routinemäßigen Abklärung von CNE-Patienten, ungeachtet der Tatsache, dass, wenn auch mit geringeren Raten, eine Schwangerschaft auftritt ist in allen CKD-Stadien möglich, einschließlich Transplantation und Dialyse .

Insbesondere in den späten CNE-Stadien kann die weit verbreitete Vorstellung, dass die Fertilität stark eingeschränkt ist, dazu führen, dass Ärzte die Beratung zur Empfängnisverhütung übersehen, was möglicherweise verheerende klinische und psychologische Auswirkungen haben kann. Eine sorgfältige Schwangerschaftsplanung ist in allen Krankheitsstadien von entscheidender Bedeutung, um Komplikationen für die Mutter (z. B. bei aktiven immunologischen Erkrankungen) und den Fötus (z. B. die Exposition gegenüber potenziell teratogenen Arzneimitteln) zu vermeiden].

Einige neuere Reviews haben sich mit der Frage der Empfängnisverhütung bei CNI befasst; Sie alle räumen ein, dass es an detaillierten, spezifischen Beweisen aus Primärstudien an CNI-Frauen fehlt . Die hohe Heterogenität von CKD-Stadien, Art der Erkrankung und Behandlung ist einer der Gründe für diesen Mangel an Evidenz oder für die Verwendung von Evidenz niedriger Qualität, selbst in den am häufigsten untersuchten Bereichen (Nierentransplantation, Lupus-Nephropathie und diabetische Nephropathie).

Gestaltung der Best-Practice-Stellungnahme

Das Present Best Statement wurde in Zusammenarbeit mit Geburtshilfeteams mit Erfahrung in der Behandlung von Nierenpatienten entwickelt, um klinische Nephrologen mit praktischen Hinweisen zu den am häufigsten verwendeten Methoden und Behandlungen zur Empfängnisverhütung zu unterstützen, mit dem Endziel, Nephrologen die Werkzeuge an die Hand zu geben, die sie benötigen müssen aktiv an der Wahl eines Verhütungsmittels teilnehmen, das den geburtshilflichen Indikationen und Patientenpräferenzen entspricht.

Es ist nach Art und Wirksamkeit von Verhütungsmitteln organisiert und versucht, für jedes von ihnen die Grenzen und die spezifischen Indikationen oder Kontraindikationen in verschiedenen Kategorien von CNI-Patienten zu ermitteln. Die Evidenz bezüglich CNE ist gering, und die angegebenen Indikationen und Empfehlungen basieren auf ähnlichen Krankheiten (immunologische Erkrankungen), auf CNE-Komplikationen (Hypertonie) oder auf dem Vorhandensein verwandter Krankheiten wie Diabetes. Innerhalb dieser Grenzen haben wir versucht, eine Beratungspolitik zusammenzufassen, die für Frauen in verschiedenen Phasen von CNE, Dialyse und Transplantation geeignet ist.

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (Ästrogestagene Wirkstoffe)

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (CHCs) sind weit verbreitet und hochwirksam, aber die kardiovaskulären und thrombotischen Risiken sind hoch und dies kann für CNE-Patienten von besonderer Relevanz sein (Evidenzgrad: hoch für die allgemeine Bevölkerung, niedrig für die spezifischen Kategorien im Zusammenhang mit CNE Patienten).

• Es gibt keine absolute Kontraindikation für die Anwendung von CHC bei CNE-Patienten ohne Bluthochdruck oder immunologische Erkrankungen oder bei Patienten, die immunsuppressive Medikamente einnehmen (Evidenzgrad: niedrig für die spezifischen Kategorien im Zusammenhang mit CNE-Patienten).
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• Es wurde keine Korrelation zwischen CHC und neoplastischem Risiko festgestellt. Ein Anstieg der Inzidenz von Brust- und Gebärmutterhalskrebs wird diskutiert; ebenso ist die protektive Wirkung bei Ovarial-, Endometrium- und Darmkrebs umstritten (Evidenzgrad: umstritten in Bezug auf die Allgemeinbevölkerung, keine Studien an CNE-Patientinnen).
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• CHC kann eine Albuminurie auslösen oder verschlimmern; diese Nebenwirkung ist bei Patienten ohne CKD normalerweise nach Absetzen reversibel. Die Pathogenese ist nicht bekannt, scheint aber unabhängig vom Blutdruck zu sein (Evidenzgrad: hoch für die Allgemeinbevölkerung, keine Studien an CKD-Patienten)
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• Die Anwendung eines Pflasters ist mit höheren zirkulierenden Hormonspiegeln und damit einem höheren Risiko für Nebenwirkungen verbunden (Evidenzgrad: hoch für die Allgemeinbevölkerung, niedrig für die spezifischen Kategorien von CNI-Patienten).
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• Vaginitis und Leukorrhö treten häufiger bei einem Vaginalring auf und ein Ring kann Harnwegsinfektionen begünstigen (Evidenzgrad: hoch für die Allgemeinbevölkerung, niedrig für die spezifischen Kategorien von CNE-Patienten).
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• Bei fortgeschrittener und fortschreitender chronischer Nierenerkrankung, immunologischen Erkrankungen und komplizierten Nierentransplantationen sollte systematisch nach Alternativen gesucht werden; das Vorhandensein von Proteinurie und Bluthochdruck erhöht das Risiko von Nebenwirkungen (Evidenzgrad: niedrig für die spezifischen Kategorien im Zusammenhang mit CKD-Patienten, aber gestützt durch gemeinsame klinische Ansichten).

 

Kombinierte hormonelle Verhütungsmittel sind Verhütungsmittel, die verschiedene Arten von Östrogen und Gestagen in unterschiedlichen Dosierungen enthalten. Sie sind die ersten und immer noch am weitesten verbreiteten Verhütungsmittel, umgangssprachlich als „die Pille“ bezeichnet. Sie sind hochwirksam. Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva gibt es in vier Formen: orale Kontrazeptiva (KOK), transdermales Pflaster (P), transvaginaler Ring (CVR) und kombinierte injizierbare Kontrazeptiva (CIC).

Neben der Verwendung zur Empfängnisverhütung werden kombinierte hormonelle orale Kontrazeptiva routinemäßig Nicht-CKD-Patienten bei Dysmenorrhoe (schmerzhafte Menstruation), funktionellen Ovarialzysten, Hypermenorrhoe (ausreichende Menstruation), Polymenorrhoe (häufige Menstruation), Endometriose oder Akne verschrieben.

Zusammenfassende Bemerkungen

Schwangerschaft ist eine Herausforderung bei CNE, aber die verbesserte Erfolgswahrscheinlichkeit macht die Empfängnisverhütung zu einer weiteren wichtigen Herausforderung für CNE-Patienten.

In den frühen CKD-Stadien (Stadien 1–2–3a) stehen bei Patienten ohne Hypertonie oder Proteinurie (außer bei SLE + aPL) praktisch alle Optionen zur Verfügung. Besondere Vorsicht ist bei prädisponierten Patienten einer Zunahme oder Entwicklung einer Proteinurie und der Entwicklung von Harnwegsinfektionen zu schenken, insbesondere wenn Patienten ein Spermizid oder einen Vaginalring verwenden.

Die Antibabypille sollte in jedem CKD-Stadium bei hypertensiven Patienten und bei Patienten in den Stadien 3b–5 sowie bei Patienten mit prokoagulatorischem Status, einschließlich systemischer Erkrankungen wie SLE oder nephrotischer Proteinurie, vermieden werden. Die Optionen in diesen Fällen umfassen reine Gestagenverhütungsmittel, die jedoch Schmierblutungen verursachen können (manchmal verstärkt durch Heparinanwendung bei Dialysepatienten), Intrauterinpessaren, Barrieremethoden und chirurgische Sterilisation.

Wie bereits erwähnt, sollte die Anwendung von Spermiziden und des Vaginalrings bei Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen verordnet und sorgfältig überwacht werden, während Daten zu Intrauterinpessaren darauf hindeuten, dass das Risiko einer Beckeninfektion nach dem Einführen etwas höher ist; Eine Infektion kann durch vorherige gezielte Behandlung, Sicherstellung einer aseptischen Anlage und einer möglichen antibiotischen Prophylaxe vermieden werden.

Dialysepatienten sind keine guten Kandidaten für die Pille, und es sollten alternative Lösungen gesucht werden; angesichts ihrer eingeschränkten Fruchtbarkeit sind Barrieremethoden oder nicht medikamentöse Intrauterinpessaren mögliche Alternativen, während es außer Schmierblutungen keine Kontraindikationen für reine Progestin-Kontrazeptiva gibt.

Bei nierentransplantierten Patienten sollte die Anwendung der Pille auf die wenigen Patienten mit normaler Nierenfunktion, Normotonie und keiner Proteinurie beschränkt werden, während in allen anderen Fällen alternative Lösungen gesucht werden müssen. Barrieremethoden sind durch ihre geringere Wirksamkeit eingeschränkt, abgesehen von der idealen Anwendung, und im Fall der Wahl von nicht medikamentösen Intrauterinpessaren ist die Aufmerksamkeit auf das Einführverfahren gerechtfertigt. Für rein gestagenhaltige Verhütungsmittel bestehen keine Kontraindikationen, außer Schmierblutungen; Aufgrund möglicher pharmakologischer Wechselwirkungen sollte jedoch die Konzentration von Antirejektionsmedikamenten (insbesondere Calcineurin-Inhibitoren, aber auch alle Medikamente, die im Cytochrom-P450-Weg metabolisiert werden) sorgfältig überwacht werden.

Die vorliegende Studie war eine Untersuchung der Wirkung oraler Kontrazeptiva auf die Nierenfunktion sowie eine kurze Untersuchung des Proteinstoffwechsels, da die glomeruläre Filtrationsrate stark von der täglichen Proteinaufnahme abhängt. Untersucht wurden 28 gesunde Frauen, die keine Verhütungsmittel einnahmen, und 46 gesunde Frauen (Alter 20-28 Jahre) mit einer von drei verschiedenen oralen Kontrazeptiva (Kombinationspräparate) [Minulet/Femovan, Generisches Yasmin, Marvelon, Diane]. In allen Gruppen mit oralen Kontrazeptiva war die endogene Kreatinin-Clearance signifikant erhöht. Die Kaliumausscheidungsrate war in den Gruppen, die Marvelon und Diane einnahmen, signifikant erhöht, und die Natriumausscheidungsrate war in den Gruppen, die Minulet/Femovan und Diane einnahmen, signifikant erhöht. In allen Verhütungsmittelgruppen war die Albuminausscheidungsrate zahlenmäßig, aber nicht signifikant erhöht. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in der täglichen oralen Proteinzufuhr oder der Stickstoffausscheidungsrate beim Vergleich der Gruppen, die Kontrazeptiva einnahmen, mit der Kontrollgruppe gefunden. Allerdings war das Verhältnis Stickstoffausscheidungsrate/tägliche Proteinaufnahme bei denjenigen unter Minulet/Femovan und Diane signifikant erhöht.

Die Studie hat gezeigt, dass orale Kontrazeptiva neben ihren verschiedenen Wirkungen auf die renale Tubulusfunktion in der Lage sind, die glomeruläre Filtrationsrate zu erhöhen, und bestimmte Typen eine proteinkatabole Wirkung haben.